Сочетание бикоронарного доступа и риностомы Драф 3 при остеоме околоносовых пазух

ВВЕДЕНИЕ

Остеомы являются наиболее распространенными фиброзно-костными поражениями области головы и шеи, поражающие в основном ОНП и представляющие собой наиболее частую доброкачественную опухоль околоносовых пазух с частотой 0,9 %. Компактные остеомы являются наиболее распространенным типом остеом, встречающимся в ОНП. Остеомы могут быть обнаружены в лобной, верхнечелюстной и клиновидной пазухах. Часто располагаются в решетчатых ячейках и решетчатой пластинке [3]. Остеомы заднего основания черепа встречаются крайне редко. Средний возраст начала заболевания обычно составляет 45 лет. Около 4 % всех мультиспиральных компьютерных томографий (МСКТ) околоносовых пазух показывают остеомы, которые можно легко диагностировать из-за их специфического рентгенологического вида.

Остеомы выглядят как однородные, хорошо очерченные массы с высоким силуэтом, прикрепленные узкой ножкой к соседней нормальной кости. МСКТ-обследование позволяет провести дифференциальную диагностику между параназальной остеомой и другими фиброзно-костными поражениями черепа. Эти поражения, к которым относятся фиброзная остеома (ФО), фиброзная дисплазия (ФД) и оссифицирующая фиброма (ОФ), могут иметь аналогичный рентгенологический вид, но их границы менее четко определяются, чем при остеоидной остеоме [4]. Хирургическое лечение остеом ОНП остается спорным. Оперативное лечение рекомендуют, когда присутствуют симптомы синусита или когда быстрый рост приводит к обструкции носолобного протока, компрессии орбиты или основания черепа [5].

Клинический случай

Мужчина 45 лет выполнил МСКТ головы по поводу головной боли. На МСКТ обнаружена остеома, тотально облитерирующая лобную пазуху, петушиный гребень, разрушающая заднюю стенку лобной пазухи и врастающая в полость носа. Кроме того, присутствуют признаки полисинусита (рис. 1).

Под эндоскопической трансназальной хирургией (ЭТН) в условиях ЛОР-операционной Ленинградской областной клинической больницы (ЛОКБ) выполнен бикоронарный доступ к лобной пазухе, силовой системой выполнено удаление опухоли в пределах здоровых тканей. Наложена риностома типа Драф 3 с целью профилактики послеоперационного фронтита. Выполнен остиосинтез дефекта лобной кости титановой сеткой. Время операции 2,5 часа (рис. 2).

Послеоперационный период без особенностей. МСКТ-контроль выполнен через 3 месяца. Визуализируется тотальное удаление опухоли. Риностома Драф 3 состоятельна (рис. 3).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Было предложено несколько патогенетических гипотез прогрессирования остеом: генетическая теория, эмбриональная теория, травматическая теория и инфекционная теория. Генетические факторы, вероятно, играют важную роль в развитии остеом, особенно в отношении синдрома Гарднера. Это редкий аутосомно-доминантный синдром, который всегда следует учитывать, когда мы имеем дело с остеомами, поскольку он связан с развитием кишечных полипов и со скоростью злокачественной трансформации, приближающейся к 100 % [6]. Дополнительные признаки включают в себя опухоли мягких тканей, опухоли костей и врожденную гипертрофию пигментного эпителия сетчатки. Поэтому пациенты с остеомами заслуживают расширенной фундоскопии и гастроэнтерологического обследования. Эмбриологическая теория предполагает, что остеома возникает из эмбриональных остатков или хрящевых клеток соединительной зоны, особенно вокруг решетчатого лабиринта В этой области постоянные остатки эмбриональных клеток могут привести к неконтролируемой пролиферации и определить опухоль [7]. Другая этиологическая гипотеза — травматическая теория, которая рассматривает остеомы как следствие предыдущих травм головы. Эта теория, с другой стороны, не объясняет, почему некоторые поражения развиваются у пожилых пациентов без анамнеза травм. Самая исчерпывающая теория — это инфекционная теория. Согласно ей, костная метаплазия может быть вторичной по отношению к хроническому инфекционному и воспалительному состоянию, но очень трудно верифицировать, является ли инфекция первичным или вторичным фактором [8].

Остеомы околоносовых пазух — это медленнорастущие редкие опухоли, которые в основном происходят из лобной пазухи (63–79 %). Остеомы обычно диагностируются случайно во время рентгенологического исследования. Медленный темп роста остеом объясняет скудную симптоматику: в основном головную боль или боль в лице. Только 13 % случаев вызывают симптомы, которые различаются в зависимости от места и размера массы. Наиболее распространенными симптомами являются головная боль, которая встречается у 47 % пациентов, за которой следуют выделения из носа, синусит, боль, деформация лица и черепа [9–10]. Осложнения, вызванные ростом остеомы (более 60 % объема пазухи), может вызывать обструктивный синусит, внутричерепные или орбитальные симптомы с атрофией зрительного нерва, диплопией и ограничением подвижности глаз. Для диагностики опухоли обязательно требуются МСКТ. Резко очерченные внешние края остеом представляют собой наиболее важный рентгенологический признак для дифференциальной диагностики с фиброзной дисплазией (ФД) и злокачественными опухолями, такими как саркома или хондросаркома, которые имеют плохо очерченные края. Контрастная МСКТ может показать тонкое усиление, соответствующее мягким тканям (костной фибромы), в то время как остеомы не усилены. Лечение остеом околоносовых пазух все еще остается спорным. Мы должны учитывать различные факторы, прежде всего клиническую оценку и симптоматику. Традиционно удаление выполняется с помощью различных открытых подходов: остеопластического лоскута с коронарным разрезом или этмоидэктомии верхней челюсти [11]. Хотя открытое хирургическое иссечение может быть необходимым в некоторых особых условиях, все же есть несколько моментов, которые стоит упомянуть из-за риска серьезных осложнений, таких как: цереброспинальные свищи, кровотечение, повреждение окружающих структур, повышенная кровопотеря и эстетические дефекты. FESS (эндоскопическая хирургия околоносовых пазух) предполагает альтернативный мини-инвазивный подход в лечение остеомы околоносовых пазух, однако время операции и возможные осложнения являются значительными факторами при выборе методики операции [12–13].

ВЫВОДЫ

Бикоронарный доступ является отличной альтернативой внутриносовому эндоскопическому доступу. Он обеспечивает хороший обзор опухолевого поражения, позволяет работать обычной силовой системой и безопасно накладывать риностому типа Драф 3.

ВКЛАД АВТОРОВ / AUTHORS CONTRIBUTIONS

Артюшкин C.А. разработал концепцию и дизайн исследования. Афлитонов М.А., Безрукова Е.В. осуществляли сбор клинического материала, принимали участие в хирургических вмешательствах, выполняли сегментацию и постобработку 3D-изображений, анализ данных, а также участвовали в разработке и валидации алгоритмов ИИ и 3D-моделирования. Безрукова Е.В. принимала участие в выполнении хирургических вмешательств и обеспечивала организационно-методическое сопровождение хирургического этапа исследования. Артюшкин C.А. и Безрукова Е.В. участвовали в написании и научной редактуре текста статьи. Все авторы утвердили окончательную версию публикации.

Sergej A. Artyushkin conceptualized and designed the study and contributed to the surgical procedures. Maksim A. Aflitonov and Evgeniya V Bezrukova curated the clinical data, contributed to the surgical procedures, performed 3D image segmentation and post-processing, conducted data analysis, and contributed to the development and validation of artificial intelligence algorithms and 3D modeling. Sergej A. Artyushkin and Evgeniya V. Bezrukova contributed to the surgical procedures and provided organizational and methodological oversight of the surgical component of the study. contributed to manuscript drafting and critical revision. All authors reviewed and approved the final manuscript.