Ближайшие и отдаленные результаты эндоваскулярного протезирования брюшной аорты

ВВЕДЕНИЕ

Аневризма брюшного отдела аорты (ААА) до сих пор остается одним из наиболее опасных заболеваний сосудов. Ежегодно смертность от этой патологии достигает 170 000 человек. [1]. До 80-х годов XX века открытая хирургия, протезирование аорты и ее ветвей являлись «золотым стандартом» в лечении этой когорты больных. Однако в 1986 году благодаря исследованиям советского врача д. м. н. проф. Володось Н.Л. произошла революция, спасшая жизни миллионов пациентов во всем мире и давшая новое направление в медицине и науке [2]. Создание искусственного протеза, имплантируемого эндоваскулярно, позволило избежать высокотравматичных операций и ускорить реабилитацию пациентов, сокращая ее порой до амбулаторной процедуры, даже у больных с тяжелой соматической патологией [3]. Несмотря на впечатляющие результаты, развитие нового метода лечения открыло и новые трудности: почечная недостаточность, ишемия конечностей ввиду эмболии содержимого аневризмы в дистальное артериальное русло, наличие эндоликов, продолжительное функционирование которых может привести к росту и последующему разрыву аневризмы [4]. Помимо этого, имплантация эндографта в брюшную аорту с уже сложившимися потоками кровоснабжения органов пищеварения через нижнюю брыжеечную артерию (НБА), а также коллатеральное русло внутренних подвздошных артерий (ВПА) может нарушить хрупкий баланс и спровоцировать развитие тяжелой ишемии толстой кишки, а также органов малого таза [5][6].

Цель исследования. Изучить результаты эндоваскулярного лечения аневризмы абдоминального отдела аорты, а также его влияние на развитие мезентериальной ишемии.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В исследование было включено 22 пациента, перенесших хирургическое вмешательство по поводу аневризмы абдоминального отдела аорты (ААА). Все операции были выполнены в период с 2017 по 2022 год в условиях отделения хирургии и трансплантации почки ГБУЗ «Ленинградская областная клиническая больница». Большинство оперированных (20) были мужчины (91 %), средний возраст составил 71 год. По частоте сопутствующей патологии превалировали облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей у 11 (50 %) пациентов, а также ишемическая болезнь сердца и перенесенный в анамнезе инфаркт миокарда у 12 (54,5 %) (таблица 1).

Показанием к операции служило наличие инфраренальной ААА размером более 5,0 см у мужчин и 4,5 см у женщин, либо ее прогрессивныи? рост более 0,5–1 см в течение 6 месяцев. Оценка размеров, а также проходимости артериального русла проводилась посредством выполнения МСКТ-ангиографии брюшной аорты и артерий нижних конечностей [7]. Характеристика аневризмы, проходимость нижней брыжеечной (НБА) и внутренней подвздошной артерий (ВПА) до операции представлена в таблице 2.

Как видно из таблицы 2, в большинстве случаев имелась изолированная аневризма брюшного отдела аорты (63 % случаев) с проходимыми нижней брыжеечной и внутренними подвздошными артериями.

Хирургические вмешательства проводились в условиях рентген-операционной ЛОКБ, на аппарате Phillips Azurion. В состав операционной бригады входили ренгтенэндоваскулярный и сосудистый хирурги. В послеоперационном периоде пациенты получали стандартную антитромбоцитарную терапию ацетилсалициловой кислоты в дозировке 100 мг в сутки. В случае необходимости пациентам проводилась противовоспалительная и антибактериальная терапия.

Основными параметрами оценки результатов являлись выживаемость пациентов после перенесенной операции, проходимость конструкции в ближайшем (до 30 дней) и отдаленном (более 1 года) периодах наблюдения, проходимость нижней брыжеечной артерии, а также внутренних подвздошных артерий. Помимо указанных параметров анализировалось наличие осложнений в ближайшем и отдаленном периоде как со стороны выполненного хирургического вмешательства, так и с позиции сердечно-сосудистои? патологии. Анализ проводился путем очной консультации пациентов, с последующим контрольным выполнением МСКТ-ангиографии брюшной аорты, ее ветвей и артерий нижних конечностей [7].

Статистическая обработка выполнялась в программном обеспечении Statistica 12 (Statsoft, TIBCO, USA). Статистическая достоверность оценивалась по критерию Хи-квадрат, в которой выборочное распределение критерия имеет распределение хи-квадрат при условии верности нулевой гипотезы.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Как показали результаты нашего исследования, выживаемость пациентов в отдаленном послеоперационном периоде (5 лет) составила 90,9 % (20 человек). 2 пациента скончались в результате острого инфаркта миокарда, один из которых произошел в течение первого года после операции, второй — через 3 года.

Ранние и поздние послеоперационные осложнения представлены в таблицах 3, 4.

Как видно из таблицы 3, в раннем послеоперационном периоде наиболее частым осложнением являлся постимплантационный синдром, проявившийся повышением температуры тела на протяжении 3–5 дней [8][9].

В отдаленном послеоперационном периоде у 9 (45 %) больных было отмечено наличие эндолика IIа типа, связанного с подтеканием из одной из поясничных артерий, не требовавшего активной хирургической тактики. В 1 (4,5 %) случае была зарегистрирована тромботическая окклюзия левой бранши эндографта с развитием хронической артериальной недостаточности III степени по А.В. Покровскому.

Результаты анализа проходимости висцеральных артерий и явлений мезентериальной ишемии представлены на рисунке 1.

ОБСУЖДЕНИЕ

В настоящее время эндографтирование аневризмы брюшного отдела аорты стало доступной альтернативой открытой хирургии. Неудивительно, что за первые 20 лет нового столетия методика эндоваскулярного протезирования открыла новые методики операции и стала приоритетным вариантом лечения во многих странах мира.

Одни из первых эндоваскулярных вмешательств по установке эндографта не только в Санкт-Петербурге, но и во всем Северо-Западном регионе были проведены еще в 2008 году пионерами эндоваскулярной хирургии, рентгенхирургами ЛОКБ д. м. н. Каревым А.В. и д. м. н. Рыжковым В.К., организовавшими отделение сердечно-сосудистой и интервенционной радиологии в стенах ЛОКБ в 1994 году [10]. На сегодняшний день ежегодно в ЛОКБ выполняется порядка 30–40 элективных и ургентных вмешательств при аневризмах брюшной аорты.

Представленное нами исследование демонстрирует эффективность выполненных плановых эндоваскулярных вмешательств в ближайшем и отдаленном периодах: отсутствие роста аневризмы и проходимость конструкции.

Говоря о выживаемости пациентов, анализ многоцентровых исследований по сравнению с отдаленной выживаемостью после эндоваскулярной и открытой операций по протезированию брюшной арты OVER и EVAR-1 [11][12] не продемонстрировали существенных различий между вариантами реконструкций в 15-летний срок наблюдения. Однако по результатам этих исследований большая смертность была отмечена в группе с внутрисосудистым вмешательством, ассоциированным с прогрессивным ростом аневризмы через 4 года после операции. Схожие результаты продемонстрировало и более позднее исследование Kevin Yei и соавторов, продемонстрировавшее отсутствие преимущества эндоваскулярного протезирования аорты над открытым через год после вмешательства. В последующие 6 лет авторами установлено значимое преимущество в выживаемости больных после открытой операции (летальный исход при EVAR 6348 (43,5%) против 1058 (34,9%) при открытом варианте p < 0.001) [13]. Как видно из полученных нами данных, отдаленная выживаемость пациентов после эндоваскулярного вмешательства в 4-летний период составляет более 90%, при этом смерть в 2 (9,09%) случаях не была связана с прогрессивным ростом аневризмы и ее разрывом. В обоих случаях летальный исход наступил ввиду усугубления течения ишемической болезни сердца и развития инфаркта миокарда.

Согласно исследованиям Maldonado TS и соавторов, частота развития осложнений после эндоваскулярного протезирования брюшной аорты может достигать 9%, в большинстве случаев это проявления ишемии нижних конечностей, нарушение почечного кровотока, а также ишемия толстого кишечника и органов малого таза [14]. В нашем исследовании у 1 пациента в раннем послеоперационном периоде была диагностирована острая ишемия левой нижней конечности I степени по И.И. Затевахину, вызванная эмболией содержимого аневризматического мешка в дистальное артериальное русло. В отдаленном послеоперационном периоде у 1 больного через 2 года после вмешательства диагностирован тромбоз левой бранши эндографта, располагавшейся в общей подвздошной артерии. Степень артериальной недостаточности на момент выявления патологии соответствовала III ст. по классификации А.В. Покровского. Пациенту было выполнено перекрестное подвздошно-бедренное шунтирование справа налево, с положительным эффектом в виде купирования болевого синдрома, увеличения дистанции безболевой ходьбы.

Мезентериальная ишемия как следствие окклюзии висцеральных артерий и внутренних подвздошных артерий телом эндографта и его браншами, по разным данным, колеблется от 1 до 3%. При плохо развитой мезентериальной коллатеральной сети окклюзия НБА может привести к ишемическому колиту с усугублением симптоматики в сроки менее 30 дней после операции [15]. Как видно из нашего исследования, при проходимой НБА до операции у 11 больных более чем у половины пациентов 6 (54,5%) в отдаленном послеоперационном периоде была диагностирована ее окклюзия. В свою очередь билатеральная окклюзия ВПА, которая также обеспечивает коллатеральное кровоснабжение органов малого таза и толстого кишечника, была отмечена в 2 (10%) случаях, монолатеральная закупорка была диагностирована у 4 (20%) пациентов. Необходимо отметить, что ни у одного из обследуемых пациентов не была диагностирована клинически значимая ишемия органов пищеварения как в ближайшем, так и в отдаленном послеоперационном периодах.

Наиболее частым осложнением эндографтирования брюшной аорты, по данным литературы, является постимплантационный синдром, его частота колеблется от 13 до 60% [16]. Считается, что он обусловлен иммуноопосредованной реакцией с высвобождением воспалительных цитокинов [8][9]. В нашем исследовании он диагностирован у 22,7% больных и проявлялся лихорадкой различной степени выраженности на протяжении 3-5 дней после вмешательства. Пациентам на этот период проводилась симптоматическая терапия, не повлиявшая на течение послеоперационного периода.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Эндоваскулярное лечение аневризмы брюшного отдела аорты позволяет избежать многочасовых травматичных вмешательств. Однако, как показывают отдаленные результаты исследований, выбор данной методики должен быть взвешенным и основываться на анализе множества факторов, которые могут повлиять на дальнейшее течение заболевания.

Проведенный нами анализ позволят с уверенностью сказать об эффективности применения данной методики в указанные сроки наблюдения, однако ввиду малой выборки пациентов и относительного короткого срока наблюдения исследование требует дальнейшего набора материала и его обработки.

ВЫВОДЫ

1. Метод эндоваскулярного лечения аневризмы брюшной аорты характеризуется низкой частотой осложнений в раннем и позднем послеоперационном периоде.
2. Сохранение проходимости хотя бы одной внутренней подвздошной артерии позволяет избежать развития ишемии толстой кишки и органов малого таза, даже при окклюзии нижней брыжеечной артерии.

ВКЛАД АВТОРОВ / AUTHORS CONTRIBUTIONS

К.М. Вахитов, Р.Ю. Золотов, И.С. Черняков, Э.Г. Кметик, Н.В. Алексеева и А.А. Марченков разработали концепцию и дизайн исследования, принимали участие в выполнении хирургических вмешательств. Р.Ю. Золотов, Е.А. Печерская, А.В. Побоева и А.Ф. Мацухова осуществляли сбор клинического материала, создание клинической базы исследования и анализ полученных данных. П.А. Владимиров и А.Ю. Винокуров принимали участие в выполнении хирургических вмешательств и обеспечивали организационно-методическое сопровождение хирургического этапа исследования. К.М. Вахитов, И.С. Черняков и А.А. Марченков участвовали в написании и научной редактуре текста статьи. Все авторы утвердили окончательную версию публикации.

Karim M. Vakhitov, Roman Yu. Zolotov, Ilya S. Chernyakov, Ella G. Kmetik, Natalya V. Alekseeva, Alexander A. Marchenkov developed the concept and design of the study and participated in performing surgical interventions. Roman Yu. Zolotov, Elena A. Pecherskaya, Anastasia V. Poboeva, Aksana F. Matsukhova collected clinical material, created the clinical base for the study, and analyzed the obtained data. Pavel A. Vladimirov and Alexey Yu. Vinokurov participated in performing surgical interventions and provided organizational and methodological support for the surgical stage of the study. Karim M. Vakhitov, Ilya S. Chernyakov, Alexander A. Marchenkov participated in writing and scientific editing of the article. All authors approved the final version of the publication.