Персонифицированный подход к применению временной эмболизации маточных артерий как этапа в терапии эктопической беременности (клинический случай)

ВВЕДЕНИЕ

Внематочная беременность определяется как имплантация оплодотворенной яйцеклетки вне полости матки. Трубное расположение беременности определяется примерно в 95% случаев всех внематочных беременностей и в зависимости от локализации плодного яйца подразделяется на интерстициальную, истмическую, ампулярную и фимбриальную формы.

К редко встречающимся формам внематочной беременности относятся яичниковая (0,1–0,7%), брюшная (0,3–0,4%), шеечная (0,1–0,4%) и беременность в области рубца на матке после кесарева сечения [1][2][3][4]. Клинические рекомендации 2021 г., утвержденные Российским обществом акушеров-гинекологов и согласованные с Минздравом России, относят беременность в области рубца на матке после кесарева сечения, шеечную беременность в анатомическую классификацию внематочной беременности [4]. Частота встречаемости шеечной беременности составляет 1 на 9 000–12 000 беременностей, и за последние годы отмечается тенденция к росту данной локализации эктопической беременности [3][4].

Внематочная локализация беременности, в частности в области рубца после кесарева сечения, встречается редко, ранняя диагностика и лечение этого состояния необходимы для предотвращения в будущем серьезных осложнений и сохранения фертильности [1][2]. При шеечной локализации беременности плодное яйцо имплантируется в цилиндрическом эпителии цервикального канала. Ворсины трофобласта, проникая достаточно глубоко в мышечный слой шейки матки, при развитии беременности или ее нарушении могут привести к массивному кровотечению [5]. До недавнего времени единственным методом терапии было оперативное лечение шеечной беременности, выполнение органоуносящего лечения — экстирпация матки. Однако сегодня ранняя диагностика и современные органосохраняющие технологии позволяют сохранить матку и, как следствие, репродуктивную функцию пациенток при выявлении данного состояния [5].

Беременность с рубцом после кесарева сечения также является потенциально опасным последствием предыдущего кесарева сечения. При отсутствии корректной диагностики и неадекватном лечении это может привести к нежелательным осложнениям на протяжении всех триместров беременности. Частота встречаемости этого состояния соответствует растущей частоте кесаревых сечений [6]. Беременность в области рубца после кесарева сечения может привести к опасным для жизни последствиям, таким как массивное кровотечение и разрыв матки. Цель акушера-гинеколога на современном этапе — найти оптимальное лечение, которое должно привести к устранению плодного яйца, восстановить дефект матки и сохранить фертильность с предотвращением массивного кровотечения. Смертность при беременности в области рубца на матке после кесарева сечения составляет 191,2 на 100 000 случаев, что в 12 раз превышает показатель смертности при трубной беременности (по данным государственного фонда CEMACH — Confidential Enquiry Into Maternal and Child Health, 2011) [7].

К факторам риска развития беременности в области рубца на матке относятся две и более операции кесарева сечения в анамнезе, послеродовой эндометрит, более двух искусственных абортов в анамнезе, наличие искусственного аборта после кесарева сечения, интервал между текущей беременностью и последней проведенной операцией кесарева сечение менее двух лет. По данным литературы, у женщин, в анамнезе которых встречалась беременность в области рубца на матке, риск рецидива составляет около 17 % [8][9].

В последние годы проблема выбора тактики лечения уже не столь редких форм внематочной беременности, таких как беременность в области рубца на матке и шеечная беременность, не только не имеет тенденции к снижению, но и приобретает чрезвычайную актуальность в практике врача-клинициста.

В данной статье представлены два клинических случая редких форм эктопической беременности с использованием в качестве терапии временной селективной эмболизации маточных артерий. Исследования проводились на базе гинекологического отделения ГБУЗ «Ленинградская областная клиническая больница», были одобрены комитетом по этике и выполнялись в соответствии с этическими стандартами, изложенными в Хельсинкской декларации; также было получено информированное согласие от пациентов.

Клинический случай 1

Пациентка Н., 37 лет, направлена из женской консультации по месту жительства в гинекологический стационар с жалобами на сукровичные выделения из половых путей и задержку менструации на 10 дней, положительный мочевой тест на беременность. По результатам ультразвукового исследования органов малого таза в женской консультации обнаружена «ниша» в области рубца на матке после кесарева сечения и локализована маточная беременность 6–7 недель в области рубца на матке. Из анамнеза пациентки: менархе с 13 лет, через 28–30 дней, по 4–5 дней, умеренные, безболезненные. Настоящая беременность вторая, наступила в результате ЭКО, после эпизода первичного бесплодия в течение 15 лет (трубного генеза). В анамнезе: 2010 год — лапаротомия, пластика маточных труб, резекция яичника по поводу наружного генитального эндометриоза; 2014 год — лапаротомия, тубэктомия справа по поводу гидросальпингса, ЭКО — без эффекта; 2020 год — беременность в результате ЭКО, экстренное кесарево сечение в 30 недель (тяжелая преэклампсия), послеродовoй период протекал без осложнений.

Состояние при поступлении в гинекологическое отделение удовлетворительное. Артериальное давление 120/80 мм. рт. ст., пульс — 68 ударов в минуту, температура — 36,5 °C. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, в надлобковой области визуализируется рубец от кесарева сечения.

При гинекологическом осмотре: тело матки в положении anteflexio, не увеличено, несколько размягчено, безболезненно при пальпации. Область придатков с двух сторон без особенностей. Своды глубокие, свободные. Выделения из половых путей сукровичные скудные.

По данным ультразвукового исследования органов малого таза трансвагинальным датчиком: тело матки в положении anteflexio, размер 62×50×49 мм, миометрий неоднородный. В нижнем маточном сегменте в проекции рубца после кесарева сечения визуализируется плодное яйцо с внутренним диаметром 18,3 мм, желточный мешочек — 2,9 мм, в структуре которого определяется эмбрион, копчико-теменной размер — 3,6 мм, что соответствует 5,0–6,0 недели беременности, сердцебиение плода четко не определяется. Толщина миометрия над ним около 8 мм. Область придатков без особенностей (рис. 1).

Согласно статье 48 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» в медицинской организации проведен врачебный консилиум, решение которого согласовано с этическим комитетом больницы. Учитывая атипичное прикрепление плодного яйца в области рубца на матке, высокие риски осложнений беременности, у пациентки имеются медицинские показания к прерыванию беременности. Пациентка дала добровольное информированное согласие на прерывание беременности.

Учитывая высокий риск кровотечения, планируется проведение подготовительного этапа — временной окклюзии маточных артерий с последующей гистероскопией, инструментальным удалением плодного яйца под контролем эндовидеотехники.

Доступом через правую бедренную артерию селективно катетеризированы обе маточные артерии. Выполнена ангиография. На серии ангиограмм определяются левая и правая маточные артерии спиралевидной формы, огибающие объемное образование с выраженной васкуляризацией. В просвет обеих маточных артерий введена взвесь коллагена до блокировки кровотока по дистальным отделам. Осложнений не было. Эндоваскулярный инструмент удален. Гемостаз. Давящая повязка. Пациентка переведена в отделение.

В условиях малой операционной гинекологического отделения под внутривенной анестезией выполнена обзорная гистероскопия, визуализирован эмбрион в области рубца на матке после кесарева сечения, типичным способом выполнена вакуум-аспирация содержимого полости матки. Проведена контрольная гистероскопия, рубец послеоперационный визуально истончен. Кровопотеря минимальная.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациентка выписана из стационара на третьи сутки после операции в удовлетворительном состоянии. Проведен контрольный анализ уровня ХГЧ при выписке и через 7 дней — 5 МЕ/л, что исключает персистенцию ворсин хориона. При контрольном УЗИ органов малого таза: матка в положении anteflexio, грушевидная, размер — 4,4×4,5×5,0 см, объем — 52,6 см³. Структура миометрия однородная, эхогенность не повышена. Миометрий в области послеоперационного рубца сохранен, ниша не визуализируется, толщина миометрия 1,9 см. Полость матки 16–18 мм с аваскулярным изоэхогенным содержимым. Яичники лоцируются типично, без особенностей. Свободная жидкость в малом тазу не визуализируется (рис. 2, 3).

Клинический случай 2

Пациентка П., 37 лет, обратилась в женскую консультацию по месту жительства в связи с задержкой менструации на 13 дней и положительным мочевым тестом на беременность. По данным ультразвукового исследования органов малого таза в женской консультации была заподозрена шеечная беременность, пациентка направлена в гинекологический стационар.

По данным ультразвукового исследования трансвагинальным датчиком: тело матки в положении retroflexio, размер 60×54×50 мм, в перешейке визуализируется плодное яйцо вытянутой формы 15×5 мм без усиления кровотока в ЦДК, желточный мешок диаметром 4 мм, эмбрион отчетливо не визуализируется. Область послеоперационного рубца на матке без особенностей. Толщина миометрия в области рубца составляет 0,3–0,4 мм (рис. 4).

Из анамнеза пациентки: менархе с 14 лет, по 5–6 дней, через 26–27 дней, умеренные, болезненные первые 2 дня. Настоящая беременность 6-я. В 2009 году беременность закончилась кесаревым сечением в экстренном порядке в доношенном сроке в связи с формированием клинически узкого таза, 2016 год — лапаротомия, кесарево сечение в плановом порядке в связи с наличием рубца на матке после кесарева сечения. Далее эпизод вторичного бесплодия 5 лет. В 2018 году проведена диагностическая лапароскопия. Далее в период 2017–2021 гг. — 3 неразвивающиеся беременности на сроке 5–6 недель. Данная беременность 6-я, наступила самостоятельно. Установлен диагноз «прогрессирующая шеечно-перешеечная беременность раннего срока».

Решением консилиума врачей, согласованного с этическим комитетом больницы, пациентка с диагнозом «прогрессирующая эктопическая беременность в шеечно-перешеечной области раннего срока» имеет показания для медицинского прерывания беременности.

Учитывая высокий риск кровотечения, решено первым этапом провести временную окклюзию маточных артерий с последующим проведением вакуум-аспирации плодного яйца под контролем гистероскопии.

Доступом через правую бедренную артерию селективно катетеризированы обе маточные артерии. Выполнена ангиография. На серии ангиограмм определяются левая и правая маточные артерии спиралевидной формы, огибающие объемное образование с выраженной васкуляризацией. В просвет обеих маточных артерий введена взвесь эмболов PVA 355–500 мкм до блокирования кровотока по дистальным отделам. Осложнений не было. Эндоваскулярный инструмент удален. Гемостаз. Асептическая давящая повязка (рис. 5–8).

Пациентка переведена в гинекологическое отделение. В условиях малой операционной гинекологического отделения под внутривенной анестезией выполнена обзорная гистероскопия, визуализирован эмбрион в шеечно-перешеечной области, типичным способом выполнена вакуум-аспирация содержимого полости матки. Проведена контрольная гистероскопия, послеоперационный рубец визуально состоятельный. Кровопотеря минимальная.

ОБСУЖДЕНИЕ

В настоящее время доступное лечение редких форм эктопической беременности, описанное в литературе, включает медикаментозную терапию, эмболизацию маточных артерий (ЭМА) в сочетании с баллонной дилатацией и кюретажем стенок полости матки, гистероскопическую, лапаротомную, лапароскопическую или трансвагинальную резекции [10].

Не существует идеального метода лечения той или иной клинической ситуации. Как известно, каждый метод лечения имеет свои показания, противопоказания и осложнения. Поэтому персонифицированный подход к терапии приобретает все большую актуальность.

По данным литературы, медикаментозная терапия включает длительное время восстановления. В соответствии с рекомендациями ASRM (2006), ACOG (2015), РОАГ (2014), RCOG (2016) для медикаментозного прерывания беременности проводится терапия метотрексатом или метотрексатом в сочетании с фолиевой кислотой [4]. В Российской Федерации инструкцией по применению метотрексата не предусмотрены показания и схемы лечения при внематочной беременности, в связи с чем его использование может рассматриваться лишь как альтернатива органоуносящей операции при необходимости сохранения репродуктивной функции после разрешения этического комитета и получения информированного добровольного согласия пациентки и только в гинекологических стационарах медицинских организаций 3-го уровня.

В последнее десятилетие в практику российских врачей с целью лечения шеечной беременности, беременности в области рубца на матке вошел относительно новый метод — селективная эмболизация маточных артерий (ЭМА) [11].

Впервые об успешном использовании данного метода для остановки послеродовых и послеоперационных кровотечений заявил J. Oliver et al. в 1979 году, а в 1991 г. J. Ravina стал использовать ЭМА с целью уменьшения кровопотери при гистерэктомии и миомэктомии [11].

По данным зарубежных авторов, предложены следующие методики использования ЭМА в лечении шеечной беременности: эмболизация маточных артерий + тампонада шейки матки баллонным катетером Фолея + инъекции метотрексата 1 мг/кг в сутки, эмболизация маточных артерий желатиновой губкой + выскабливание полости матки, эмболизация маточных артерий платиновыми спиралями + инъекции метотрексата [4][12]. В стационаре ГБУЗ «Ленинградская областная клиническая больница» методика эмболизации маточных артерий как первого этапа в терапии эктопической беременности, включая шеечную и беременность в области рубца на матке, успешно используется и демонстрирует положительные результаты. К сожалению, в большинстве гинекологических стационаров применение эмболизации маточных артерий в повседневной практике не представляется возможным по техническим причинам. Эмболизация маточных артерий имеет серьезные осложнения: посттромботический синдром, снижение функции яичников и мочевыделительной системы, даже легочную эмболию. Проведение эмболизации маточных артерий также требует вмешательства рентгенолога, что может ограничить доступность лечения [10][13].

По данным зарубежных авторов Yi-Ting Chen, Yu-Ching Chen и соавт. (2022 г.), приведены результаты влияния на фертильность и репродуктивные исходы у 53 женщин, которым была выполнена временная ЭМА с последующим проведением гистероскопии и эвакуацией плодного яйца из полости матки. Из 53 случаев 10 пациенток были исключены для последующего наблюдения; среди оставшихся 43 пациенток 23 планировали беременность. По репродуктивным исходам беременность наступила в 19 случаях, при этом родились 19 живых доношенных детей. В одном случае произошел рецидив беременности в области рубца на матке. По данным исследования, средний временной интервал между проведением временной ЭМА и последующим наступлением беременности составил 10,4 ± 6,7 месяца [13][14].

Выбору оптимальной тактики при редких формах эктопической беременности может способствовать ранняя диагностика патологии. Кроме того, ранняя диагностика позволяет определить показания к малоинвазивным и органосохраняющим методам лечения [13][14].

ВЫВОД

Клиническая практика подтверждает данные о возрастающей частоте случаев уже нередких форм внематочной беременности, таких как шеечная беременность и беременность в области рубца на матке после кесарева сечения. Это нередко отражает ухудшающийся уровень репродуктивного здоровья женщин активного детородного возраста.

Описанные клинические случаи представляют не только возможность, но и эффективность применения органосохраняющих методик в терапии редких форм эктопической беременности, необходимость в осмысленности персонифицированного подхода терапии у женщин репродуктивного возраста.

В настоящее время в арсенале врача есть информативные методы диагностики, позволяющие не только своевременно определить локализацию плодного яйца, уточнить срок беременности, но и выбрать оптимальный и бережный метод лечения, используя современные технологии и персонифицированный подход к терапии.

В современных условиях при выборе метода терапии пациенток с шеечной беременностью, беременностью в области рубца на матке после кесарева сечения необходимо руководствоваться современными клиническими рекомендациями и протоколами лечения, отдавать максимальное предпочтение органосохраняющим методикам. Это приобретает актуальность с учетом того, что эктопическая беременность все чаще выявляется у молодых женщин с невыполненным репродуктивным потенциалом.

ВКЛАД АВТОРОВ / AUTHORS CONTRIBUTIONS

А.В. Малушко и И.Д. Щедрина разработали концепцию и дизайн исследования, принимали участие в выполнении хирургических вмешательств. Э.Г. Кметик осуществлял сбор клинического материала, принимал участие в хирургических вмешательствах, выполнял сегментацию и постобработку 3D-изображений, анализ данных, а также участвовал в разработке и валидации алгоритмов ИИ и 3D-моделирования. В.А. Махинов принимал участие в выполнении хирургических вмешательств и обеспечивал организационно-методическое сопровождение хирургического этапа исследования. В.А. Махинов и С.Б. Онегова участвовали в написании и научной редактуре текста статьи. Все авторы утвердили окончательную версию публикации.

Anton V. Malushko and Irina D. Shchedrina conceptualized and designed the study and contributed to the surgical procedures. Ella G. Kmetik curated the clinical data, contributed to the surgical procedures, performed 3D image segmentation and post-processing, conducted data analysis, and contributed to the development and validation of artificial intelligence algorithms and 3D modeling. Vladimir A. Makhinov contributed to the surgical procedures and provided organizational and methodological oversight of the surgical component of the study. Vladimir A. Makhinov and Svetlana B. Onegova contributed to manuscript drafting and critical revision. All authors reviewed and approved the final manuscript.